委托单位信息(Trustor Information)

★申请单位(Applicant)

★联系人(Contact)

★委托方地址(06Address)

★电话(Tel)

发票类型(Invoice Type)

□不开发票（No invoice）□普通发票（General invoice

发票抬头(Invoice Title)

税号（Tax number）

地址电话：招远市张星镇英里村 8028556

银行账号：烟台银行股份有限公司招远支行

           5350 8580 1201 0000 2713

★寄送报告地址

□与委托方地址相同  □其他：                             

★样品名称(Sample name)

细菌一株

样品型号(Modle NO.)

样品状态(Sample state)

□固体（Solid ）□液体（Liquid）□其他（Other）               

★数量(Number of sample)

1

★样品保存（Sample preservation）

□常温   □避光   □低温(       ℃)   

危 险 性（Danger）

□无　  □有以下危险性：　                

检测依据(Test based on)

□标准方法（Standard） □非标准方法（Unusual standard） □委托方提供（Customer specified）

★测试项目及测试标准

(Testing items & standards)

★服务要求

(Service requirement)

□标准服务(Standard service): 6-10工作日(6-10 business days)

□加急服务(Expedited service): 4-6个工作日，加收100%的附加费(4-6 business days,100％surcharge)

注(Note): 检测周期由款到第二天开始计算，周六、日及节假日不计入工作日，个别检测项目无法申请加急服务(Detection cycle from the paragraph to start the next day, Saturday, Sunday and holidays not included in business days; Some testing items are not eligible for expedited service)

样品退回(Samples returned)：□是□否样品最长保存15天，逾期销毁(Samples up to save 15 days overdue destruction)

英文报告(Report in English)：□是□否 出英文报告需加收500元(Plus a report in English are subject to 200 yuan)，请附委托单位、地址、样品名称等英文信息。

获取报告(Report manage)：□快递到付  □电子版   

★测试用途（Test purpose）

□企业研发与质量控制□论文课题研究 □备案审核 □其他（请说明）                                

测试费用(Test Charge)

总费用（Total Price）:人民币       (含税)    人民币大写（RMB Capital）:      圆整

汇款信息

(Remittance information)

户名(Account Name)：

开户行(Bank)：

账号(Account)：

（汇款后请将汇款底单传真或电邮于我方，以便确认！After remittances, Please fax or Email remittance documents to us）

备注(Remarks)

委托单位(盖章)或授权代表（签字）:            

Trustor (Stamp) or Authorized representative（Signature)

检测单位(盖章) 或授权代表(签字)：           

Trustee(Stamp)or Authorized representative（Signature)

说明：

1.请详细填写您的联系地址、电话，以便能与您及时、准确地联系；

2.如不指定所采用标准，将由本实验室推荐的标准进行测试，本次委托实验的费用以委托方确认的报价单为准，如委托方未及时付款，实验方有权暂停实验；

3.如在实验过程中需要变更或特定要求，需以书面形式与对方进行沟通，并由实验方重新制定实验方案、费用、完成时间等；

4.检测结果只对来样负责，对测试报告有疑问的，请在15天内提出；

5.以上内容在测试报告签发后将不得随意修改，如要修改及拆分应提供充分的书面证据并支付一定的费用。检测正本报告在报告日期30日后不再接受客户修改的要求；

6.委托方同意本公司必要时对项目进行分包检测。

7.天祺生物享有该协议最终解释权。